Rekeningnummer wijzigen

Rekeningnummer wijzigen

"*" geeft vereiste velden aan

Wij sturen een bevestiging naar dit e-mailadres.
Spaties worden automatisch verwijderd.
Machtiging automatische incasso*
Bij maand- en kwartaalbetaling is een automatische incasso verplicht

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.